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Un livre, un auteur, Michel Tsimaratos : « Repenser l’hôpital »

Michel Tsimaratos Salon du Livre Marseille 2019

Rencontre avec Michel Tsimaratos, professeur de médecine, pédiatre et chef du service de pédiatrie à l’hôpital de la Timone.
Co-Auteur de « Repenser l’hôpital : Rendez-vous manqués et raisons d’espérer »

2ème édition du Salon du Livre de Marseille – Palais des Congrès

Succès colossal et Rencontres remarquables :

Plus de 9000 visiteurs venus de toute la région pour cette prestigieuse deuxième édition du Salon du livre de Marseille qui s’est tenue au Palais des Congrès du Parc Chanot les 7 et 8 décembre 2019. Gratuit et ouvert à tous, ce fut l’occasion de rencontrer ses auteurs préférés parmi les 60 présents, dont des stars de l’édition : Eric-Emmanuel Schmitt, Aurélie Valognes, Jean-Michel Jarre, Andréa Ferreol, Michel Drucker …et tant d’autres! François David et Laurence Guglielmo, les organisateurs, ont réussi ce challenge de main de maître.
Rencontres, débat, conférences, dédicaces et animations en tous genres ont littéralement enchanté le public.
Après l’ouverture et l’inauguration en présence de Monsieur Lionel Royer-Perreaut qui représentait Mr Jean-Claude Gaudin et Mme Martine Vassal, un hommage à Jean-Claude Izzo avec son fils Sébastien et René Fregny a eu lieu.
Lecture par Alexandre Thibault. Présenté par Valérie Fedèle, Directrice du Château de la Buzine, Michel Drucker a dévoilé en avant-première des extraits de son prochain One Man show. La médaille Charles Aznavour lui a été remise par Richard Findykian et Patrick Kaiserlian. Michel Drucker a présenté Richard Schiffer dont le spectacle d’hypnose clôturant la soirée a émerveillé et ravi le public. Un cocktail dinatoire a eu lieu dans le palais des arts du Parc Chanot. Cocktail offert par La région Sud représentée par Mme Marie-Florence Bulteau-Rambaud en l’honneur des auteurs, éditeurs et partenaires. Pendant deux jours la mascotte du loup a amusé les plus petits et les plus grands.

Un livre, un auteur Michel Tsimaratos

« Repenser l’hôpital: Rendez-vous manqués et raisons d’espérer »

« Tout au long de son histoire, l’hôpital a connu de nombreuses réformes. La réforme de la T2A (tarification à l’activité) s’inscrivait dans une préoccupation d’amélioration du système de santé, mais elle a désorienté les personnels hospitaliers, mal préparés à ce changement. Dès sa mise en place, elle a entraîné une nouvelle forme de management et augmenté la pression déjà forte des exigences qualitatives et quantitatives dans un contexte de contraintes économiques et budgétaires. Dix ans après, les conditions de travail à l’hôpital se sont considérablement dégradées, faisant apparaître le risque d’épuisement professionnel.
La qualité et la sécurité ne doivent-elles concerner que les aspects médico-économiques? Les soins ont-ils tous vocation à être rentables ? La recomposition hospitalière a transformé des hôpitaux dédiés à l’accueil des malades en structures de production de soins fréquentés par des usagers. La santé publique est devenue un acteur de l’économie nationale.
Mettant en perspective la complexité, la densité, voire parfois l’incohérence du système actuel, les regards croisés de deux praticiens hospitaliers et d’une économiste de la santé permettent de faire un état des lieux assez éloigné des traditionnelles recommandations et rapports d’experts.
 Le management pyramidal et hiérarchique, couplé à une vision purement financière, a vécu.
Il est urgent de replacer l’humain au cœur des préoccupations de tous les acteurs de la filière santé. »

« Les soignants sont en très grande souffrance aujourd’hui dans les hôpitaux publics en France »

Après un premier contact durant le salon, nous rencontrons l’auteur dans son bureau, au 15e étage de l’Hôpital de la Timone. Le Docteur Michel Tsimaratos dirige un service de pédiatrie dans lequel sont accueillis les enfants malades des reins, du tube digestif ou souffrant de diabète. Il coordonne une équipe multidisciplinaire qui fait de l’enseignement et de la recherche, forme les pédiatres de demain et consacre toute son énergie aux maladies chroniques de l’enfant. C’est un homme jeune, souriant, qui répond volontiers à toutes nos questions, déclarant en préambule :

Dr Michel Tsimaratos :  Je vous reçois mais je suis en grève, disons assimilé. Je suis professeur de médecine, pédiatre et j’exerce les fonctions de chef d’un service de pédiatrie à l’hôpital de la Timone, un service de pédiatrie qui soigne les maladies chroniques des enfants. Je suis spécialisé dans les maladies rénales dialyses transplantations infections urinaires calculs rénaux, mais dans mon service on accueille aussi des enfants qui ont des maladies digestives ou des maladies endocriniennes comme la maladie de Crohn ou le diabète. C’est un service qui accueille les enfants de toute la région et parfois même au-delà ; c’est un service de recours.

Projecteur TV : c’est-à-dire ?

Dr Michel Tsimaratos : Les médecins qui travaillent dans mon service sont au nombre de 17. Ce n’est pas un service où l’on vient par hasard. On vient en général soit parce qu’on a un problème précis, digestif, rénal ou endocrinien, ou adressé par un médecin qui a détecté une prise en charge qui justifie une recherche spécialisée. On accueille les enfants de toute la région, de Gap jusque près de Nice,

Même au-delà ?
Oui, certains types de traitements ne se font qu’à la Timone et quand ces enfants justifient d’être accueillis dans mon service, ils peuvent même venir d’un peu plus loin, de Montpellier parfois même de plus loin. Ce ne sont pas les cas les plus fréquents bien entendu mais cela peut arriver. Ils peuvent venir de Nice ou de Monaco, et quelquefois de l’autre côté de la Méditerranée pour un diagnostic ou une prise en charge.

De l’autre côté de la Méditerranée ?
Bien sûr, on accueille beaucoup d’enfants qui viennent d’Afrique du Nord quelquefois même de plus loin, soit dans le cadre de parcours coordonnés –on prévoit l’hospitalisation- soit lorsque ces enfants malheureusement arrivent aux urgences avec une maladie chronique sans avoir prévu de rester en France. Ils arrivent dans le service et on les prend en charge.

Et les enfants sans couverture sociale ?
Il y a des enfants qui sont couverts et d’autres qui ne le sont pas, mais la règlementation pour les enfants malades, c’est-à-dire pour les parents dont les enfants ne sont pas couverts –car vous savez qu’en France les enfants sont sous l’immatriculation de leurs parents- il existe des dispositions, dont l’aide médicale d’Etat, qui leur permet d’accéder aux soins. Lorsqu’on est sollicité pour notre savoir-faire et nos compétences par des enfants, soit dont les parents ne sont pas couverts, soit qu’ils sont réfugiés, soit des migrants, lorsque leur état de gravité est tel que si on ne les soignait pas il y aurait un risque pour leur vie, les dispositions règlementaires en vigueur nous permettent de les accueillir et de les soigner comme il faut.

Comment l’aide se met-elle en place ? Y-a-t-il un quota ?
Pas du tout. Lorsqu’on nous présente un cas qui justifie des soins particuliers et qu’on nous alerte sur le fait qu’il n’y a pas de droits ouverts pour cette personne, on sollicite les services sociaux et ce sont eux qui font les démarches. Nous nous consacrons aux soins. On n’est jamais dans un jugement de valeur par rapport aux soins à donner. On se consacre sur ce qu’on sait faire, c’est-à-dire organiser les soins et coordonner le parcours. Il est évident que lorsqu’on diagnostique un diabète à un enfant de trois ou quatre ans, c’est une maladie qui va durer toute la vie, donc il faut rentrer dans un parcours de soins coordonné. Là il y a une collaboration utile et fructueuse avec les services sociaux pour permettre à ces enfants de bénéficier des soins sans être en dehors des contraintes règlementaires dont ils dépendent. En aucun cas, nous les médecins, nous sommes amenés à répondre à des questions de quota ou de jugement de valeur : on peut ou on ne peut pas, on devrait ou on ne devrait pas. C’est le travail des services sociaux et ils le font très bien. Ce ne sont pas toujours des décisions simples, mais notre travail, qui est de prodiguer les soins de qualité au meilleur moment et au meilleur endroit, est garanti par le fait qu’il y a en France un système d’organisation, de services sociaux, qui nous permet de faire notre travail correctement.

Vous me dîtes, vous êtes en grève
En vous accueillant je vous ai dit je suis en grève parce que nous sommes aujourd’hui le 17 décembre 2019 et c’est une journée d’actions pour les hôpitaux publics sur tout le territoire métropolitain. Je m’associe pleinement à cette action. C’est pourquoi j’ai demandé, afin de permettre la continuité des soins des malades hospitalisés dans le service, à être assimilé pendant cette journée de façon à être solidaire de mes collègues qui font la grève et de permettre aux médecins du service qui le souhaitent de manifester. Je reste ici pour qu’il y ait toujours un médecin sur place dans le service.

En novembre la ministre de la santé Agnès Buzin a dévoilé un plan d’urgence pour l’hôpital. Ne seraient-ce que des becquetées d’oiseau ?
Non, je pense que le volume financier qui est mobilisé est considérable mais que l’organisation, l’administration notamment de tout cet argent fait en sorte que l’on ne voit pas bien comment cette somme mobilisée par l’Etat va améliorer le quotidien des soignants qui sont en très grande souffrance aujourd’hui dans les hôpitaux publics en France indépendamment du territoire concerné, Ile de France, notre région…

« Ce n’est pas un énième traité qui concerne l’hôpital. »

Vous avez écrit ce livre pour faire un état des lieux, analyser, comprendre, dénoncer ou apporter des pistes ?
Dr Michel Tsimaratos : Notre livre est un livre qui a été co-écrit par trois personnes, trois auteurs : le professeur Stéphanie Gentil, professeur de santé publique, Bénédicte Devictor qui est économiste de la Santé et moi-même qui suit praticien pédiatre. C’est un livre écrit par des gens qui sont au travail et dont le travail n’est pas d’écrire des livres mais d’être au quotidien à l’hôpital chacun dans sa discipline et sa spécialité, et qui ont un engagement quotidien. Ce n’est donc pas un énième traité qui concerne l’hôpital. Mais nous avons été témoins et acteurs de profonds changements dans les dix dernières années et nous avons souhaité accompagner ces changements en réformant nos pratiques, en les faisant évoluer et en enrichissant nos connaissances. Toute cette démarche de réformes régulières et de changements d’organisation auxquelles nous nous sommes astreints a généré chez nous une réflexion plus profonde. Cette réflexion s’est appuyée sur un certain nombre de difficultés que nous avons rencontrées en chemin.

Parmi ces difficultés
« Il y a la difficulté du travail, la souffrance au travail, la pénibilité, ce qu’on appelle aujourd’hui le burn out ».

Cela naît d’un paradoxe difficile à expliquer, comme souvent les paradoxes, qui est de voir combien la filière santé est attractive pour les jeunes, combien de jeunes veulent faire médecine, combien d’élèves se présentent dans les écoles d’infirmières. Beaucoup de gens veulent entrer dans cette filière et on peut s’étonner que lorsqu’ils y sont, alors que l’effort pour rentrer a été considérable, il y a peu de gens dont le retour est un retour positif. Il y a peu de gens qui disent ‘je suis content d’être entré’. C’est cette question-là qui a abouti à un travail d’introspection et d’analyse qui, peu à peu, a donné corps à ce livre. En se posant la question de ce paradoxe, et en se posant la question : qu’est-ce-qui a fait que ce métier incroyablement riche et ce travail si attractif qui est de prendre soin des autres, s’accompagne d’une telle souffrance au travail, au quotidien dans les hôpitaux publics.

Vous y répondez ?
On répond en partie, oui. La démarche que nous avons suivie est d’essayer de reprendre depuis un peu plus de deux cents ans le chemin parcouru par l’hôpital, comment on est passé des hospices qui accueillaient les miséreux, comment on est passé d’un système de santé dont l’objectif était de permettre au commerce de prospérer en écartant l’infection, comment on est, lentement, allé vers un système plus hospitalier où on allait volontairement pour se faire soigner avec la volonté d’en sortir et où la compétence s’est peu à peu structurée, d’une part après la première et la deuxième guerre mondiale –la chirurgie après la première guerre mondiale et les gueules cassées, puis les grands services hospitaliers avec les grandes salles communes après la deuxième guerre mondiale- et comment à ce moment-là le législateur a souhaité se donner les moyens de soigner. L’objectif de l’Etat était de se donner les moyens de soigner. C’était une période où beaucoup d’hommes jeunes et forts étaient partis faire la guerre. Il restait des enfants ou des adolescents et les épouses. Le fait de soigner les maladies, de soigner les gens qui revenaient de la guerre permettait d’envisager de reconstruire la population, de reconstruire un état, un corps actif.

Ils s’en sont donné les moyens à l’époque, mais maintenant, Docteur Michel Tsimaratos ?
Ils s’en sont donné les moyens en créant la Sécurité Sociale et la création de la Sécurité Sociale a permis à l’outil qu’est l’hôpital de s’exprimer dans les mains des soignants. Ce sont les soignants qui font l’hôpital. On parle de l’hôpital comme d’un bâtiment qui aurait une âme mais l’âme de l’hôpital ce sont les soignants, c’est le savoir-faire. Le bâtiment, les scanners, les blocs, les instruments ne sont que les outils qu’on donne aux soignants qui ont ce savoir-faire. En analysant cette histoire, on a compris que, au moment de la crise pétrolière dans les années 70, au moment où le budget de l’Etat a commencé à être déficitaire, c’est-à-dire que la contribution au budget de l’Etat ne couvrait pas l’ensemble des dépenses qui étaient engendrées par la volonté de se donner les moyens, à ce moment-là, le législateur s’est posé la question du résultat. Et progressivement, dans les années 70 et 80, sans qu’il y ait de modifications trop importantes, on est passé d’une idée où il fallait se donner les moyens à une idée où il fallait circonscrire ces moyens et dans les années 80 on a créé le Budget global de l’hôpital. Le Budget global de l’hôpital était une idée intéressante pour l’époque où elle a été pensée : définir à priori le budget que les hôpitaux devraient dépenser.

Vous êtes donc devenus des comptables ?
Pas tout-à-fait, on est plutôt dans la posture d’un parent qui donne à son enfant l’argent de poche en début de semaine. Il s’agit plus de réfléchir comment bien dépenser que de comment augmenter son revenu. Cette période de l’hôpital a duré une quinzaine d’années. Et comme souvent quand les enfants grandissent, l’argent de poche ne suffit plus. Lorsque les enfants deviennent plus adultes, qu’ils commencent à travailler, la différence c’est qu’ils gagnent l’argent qu’ils pourront dépenser. Dans l’esprit du législateur, cette idée que le savoir-faire des hospitaliers dans l’hôpital pouvait devenir quelque chose de valorisable sur le plan financier, a imposé progressivement l’idée que le management de l’hôpital pouvait se faire à l’instar de celui des entreprises.

« Il y en a d’autres dont la principale motivation est de faire quelque chose bien, et ils savent que s’ils le font bien, cela les nourrira »

Ces mots, management, gestion etc. sont entrés dans le vocabulaire courant des hôpitaux, ne devrait-on pas parler seulement de santé publique ? Comment s’exonérer des calculs comptables ?
On n’est pas obligé de faire des calculs comptables. Les deux ne sont pas incompatibles. Cela dépend de ce qui compte le plus. C’est comme dans son travail personnel. Il y a des gens pour qui ce qui compte le plus est de gagner de l’argent. Leur travail est orienté vers le gain de l’argent et ils sont parfois amenés à faire des choses qu’ils n’auraient probablement pas faites s’ils n’avaient pas ce besoin insatiable d’augmenter leur richesse. Il y en a d’autres dont la principale motivation est de faire quelque chose bien, et ils savent que s’ils le font bien, cela les nourrira. C’est la même comparaison que je veux faire pour l’hôpital.

Réfléchir à l’hôpital comme une entreprise qui produit quelque chose utile à tout le monde. Ce n’est pas incompatible avec un exercice à l’équilibre. Mais c’est la motivation principale qui va guider la qualité avec laquelle cela va être fait. Les acteurs de première ligne font leur travail mais il s’est accumulé au fil des années des couches de contrôle, des contremaîtres qui vérifient si vous travaillez bien etc. Une première, deuxième, troisième couche. C’est dans ces couches là que réside le contrôle permanent et la restriction. Le principal poste de dépense d’un hôpital ce sont les ressources humaines. Donc, indépendamment de ce qui va se passer aux lits des malades et sur les acteurs des premières lignes, la tentation de rechercher l’équilibre en réduisant les dépenses, va toujours amener le gestionnaire qui n’est pas en contact avec les patients à réduire la masse qui est la plus importante, la masse salariale.
Quand la masse salariale respecte toutes les étapes de contrôle, et finit par réduire la partie qui est à côté du patient, pour le même travail, elles seront un peu moins nombreuses et la difficulté du travail au quotidien va aboutir à un sentiment d’épuisement et ce sentiment d’épuisement va conduire les agents, en toute bonne foi, à prendre congé quelques jours pour se redonner des forces. Ce congé de quelques jours construit l’absentéisme qui pèse, lui aussi, sur les finances. Nous payons des infirmières, des aides-soignantes, des médecins et des agents qui sont absents pour cause d’épuisement.

Dans ce livre, il y a une partie d’analyse descriptive et une partie d’analyse critique. Nous avons voulu les deux.

Et les remplacements ? Départs à la retraite etc.
Dr Michel Tsimaratos  : Cela dépend des secteurs.
Dans les secteurs de soins, pendant les dix ans passés, les restructurations ont fait qu’on a beaucoup réduit les gens qui sont en proximité des malades. Aujourd’hui les départs à la retraite sont remplacés. Dans les secteurs administratifs qui au départ ont été épargnés par ces réductions et qui ont été ensuite interprétés comme pléthoriques, on ne remplace pas tous les postes de ceux qui partent à la retraite, et, ce faisant, on construit l’épuisement professionnel des administratifs. Lorsque dans un système quel qu’il soit, l’administration est trop éloignée de la production, de ceux qui travaillent et qui font le travail pour lequel les gens viennent les voir, il y a une distance qui se crée et on peut, de temps en temps, avoir des décisions qui ne sont plus adaptées à ce qui se passe au lit du patient.
Ce qui compte ce n’est pas la posture du directeur de l’hôpital, c’est sa capacité à comprendre sa mission et à faire disparaître les silos et les mille-feuilles et aujourd’hui on ne peut pas faire de procès d’intention à quelqu’un d’avoir voulu entretenir un système inefficace mais on peut faire la constatation que malgré les efforts de tous, le système n’est pas encore efficace.
Dans ce livre, il y a une partie d’analyse descriptive et une partie d’analyse critique. Nous avons voulu les deux.

Une dernière question, le bonheur, vous pour, c’est quoi ?
La paix de l’âme, et être en accord avec sa vocation. »

Le Hope Project, un chemin vers l’espoir

Avant de prendre congé, une dernière nous apercevons sur le bureau du Dr Michel Tsimaratos une boite en carton avec une ouverture sur le dessus et une inscription : HOPE.
Nous lui demandons de nous expliquer à quoi cela correspond. Il nous raconte l’histoire d’un enfant hospitalisé pour une maladie très grave et dont l’espérance de vie était limitée. Les médecins de ce service de l’hôpital, nous dit-il, sont également chercheurs. Nous avons mis au point un médicament qui a arrêté la maladie. Ce qui a sauvé l’enfant. Quelques temps plus tard, la maman est venue nous voir et lui a demandé : « Que puis-je pour vous remercier ? » J’ai répondu: -« Que savez-vous faire ? » Elle a donc fabriqué de petits bracelets et HOPE PROJECT est né, dont je suis le Président fondateur. Ces petits bracelets sont vendus quelques euros et aide à l’amélioration de la qualité d’accueil des enfants à l’hôpital.

Le [HOPE]project est une initiative originale de parents d’enfants malades et du monde de l’entreprise, pour agir en faveur des enfants accueillis à l’Hôpital de la Timone. S’engager et donner du sens à l’action. Le [HOPE] Project crée un lien direct entre l’activité des entreprises et l’amélioration concrète de l’accueil à l’hôpital de la Timone Enfants. Chaque entrepreneur peut agir directement par mécénat de compétence et accompagner le projet de façon pratique. Cette boucle locale est encouragée par un mécénat de proximité qui renforce l’ancrage social des entreprises. Il s’agit d’une démarche d’entreprenariat social, à l’échelon local, mais qui a l’ambition de modifier les conditions d’accueil dans les hôpitaux. Changer d’état d’esprit est une autre façon d’agir, pour donner du sens.
Le Hope Project c’est un flocon qui grossit, grossit, et fait boule de neige avec des concerts, des manifestations etc.

Tout est dit. Avec ce livre, Michel Tsimaratos et ses co-auteurs tentent brillamment de donner des pistes pour un second souffle à l’Hôpital public.
Dans sa vie de tous les jours, Michel Tsimaratos applique à la lettre le serment d’Hippocrate auprès de nos enfants, avec intelligence, clairvoyance et rigueur. On devine, sous la blouse, un cœur vaillant et tendre. Merci Monsieur.

‘’Repenser l’hôpital : Rendez-vous manqués et raisons d’espérer’’
Auteurs : Michel Tsimaratos / Stephanie Gentile / Benedicte Devictor

© Photos : Foxe Eye 

 

Localisation : Marseille
Date : 4 janvier 2020

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